Голові Вижницької районної
державної адміністрації
Чорнею Михайлу Васильовичу
Жителя (ки) населений пункт
Вул._________________
П.І.Б.________________
Ном. Тел.
ЗАЯВА
Звернення пишеться в довільній формі, де викладено суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.
Дата ______ _________підпис
